訪問看護記録書Ⅰ（フェイスシート）とⅡ（経過記録）の作成ルール

介護ソフトには、訪問看護記録書ⅠとⅡの項目が設けられていますが、目的や役割をあまり深く考えずに作成している方も多いのではないでしょうか。そこで今回は、記録書Ⅰ・Ⅱそれぞれの役割と作成タイミングの違いについてご紹介します。

訪問看護記録書ⅠとⅡの位置づけ

いわゆるフェイスシートと言われる書類になります。〝カルテの表紙〟のような役割を担い、利用者の基本情報を把握するために使用されます。原則として初回訪問時（サービス提供時）に作成し、住所や主治医の変更など大きな変化があった際に更新します。訪問看護に必要な基本情報を収集して記載します。

特に現病歴や既往歴、生活歴等の情報については、病院からのサマリーが容易されていないケースも多く、自身で行う必要があります。

これらの情報は、緊急時や異なる看護師が訪問しても、的確な情報を得るために欠かせない項目となっていす。特に緊急時の連絡先が誰になっているのかを把握しておくと、事後の対応もスムーズに行うことができます。

訪問看護記録書Ⅱは、看護職員やリハビリ担当職員が訪問看護を実施した際、日々の健康状態や実施したケアの内容、利用者の様子を記録する書類です。

記録書Ⅱは自由記載の部分が多く、看護師によってバラつきが出やすい書類となっています。

誰が見ても分かる記録にするために、SOAP形式の採用や用語の統一など、ステーション独自の決まりを作ることが推奨されます。

訪問看護を行った際には、必要な事項を書面またはデータ（パソコン等）で記録に残すことが義務付けられています。

利用者に携わる主治医、ヘルパーやケアマネジャー等の他職種からの情報をまとめ・共有することで、継続的で質の高い看護を提供するための基盤となります。

訪問看護ステーション業務における〝訪問看護記録書Ⅰ・記録書Ⅱ〟の目的や役割について、

1、訪問看護記録書Ⅰは、利用者の全体像を捉えるための掌理で初回訪問時に作成する。

2、訪問看護記録書Ⅱは、毎回の訪問ごとに作成することが義務付けられている。

3、正確な記録は、法令順守のみならず看護の質を高めるための基盤となる。