【要支援】介護予防リハで12ヶ月の介入が終了する前にやっておくべきこと

訪問看護が行うリハビリテーションでは、要支援１•２の方が訪問リハビリを受ける場合〝介護予防訪問看護〟という枠組みで介入することになります。この区分での訪問は原則12ヶ月を過ぎた場合に5単位減算されるため、ほとんどがこの期間内にサービスを終了することになります。

終了時のトラブルは？

私が勤務する事業所では契約時より〝12ヶ月ルール〟を提示しているため、終了間近になってトラブルが起こることはありません。ただ、担当のケアマネジャーさんがこのルールを把握しておらずクレームが入ることもありました。また、利用者さんにも3ヶ月毎に期限を伝えていくなど、事業所ごとに様々な対策をとっているようです。

終了か引き継ぎ

期限を迎える前に、利用者、ケアマネジャーと今後の方針を共有しておく必要があります。特に利用者さんの意向は尊重しつつ、リハの視点から必要性を伝えています。終了の場合は大きなアクションは必要ありません。

引き継ぐ場合は、事前に担当のケアマネジャーに引き継ぎ先の事業所を見つけてもらう必要があります。引き継ぎの際には、可能な限り訪問時に同行して頂くことでサマリーだけでは伝えきれない部分も共有することができます。

判断の基準は疾患や身体機能の程度によりますが、脳血管疾患などの後遺症が残る場合には引き続き介入する余地はあるようです。

12ヶ月以降も続けて介入したいけど

リハビリを担当させてもらう療法士としては、必要性があれば12ヶ月を過ぎても介入を継続したいという思いもあるかと思います。ただ、ほとんどの事業所が〝12ヶ月が期限〟として打ち切っているのは、やはり〝減算〟があるからだと思います。

現行のルールでは介護予防で介入する場合〝60分の介入は50%減算〟となります。このルールができて以降、ほとんどの事業所が60分の介入をやめて40分に移行しています。慈善事業ではないため、あくまで利益を確保するためには致し方ないのかも知れません。

終了時のアフターフォローも欠かさずに

介護予防で介入しているため、多くの方はADLはほぼ自立に近い状態にあると思います。私の事業所では介入終了後も自身でリハビリに取り組んでいただけるよう自主練習プログラムの提供、トレーニング用具の紹介をしています。

まとめ

介護予防訪問看護のリハで12ヶ月介入した結果

1、終了する期限は予め提示しておき、定期的に告知していく。

2、継続する場合は事前に方針を決め、引き継ぐ事業所を選定してもらう。

3、終了した利用者さんのアフターフォローも忘れずに。